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Les produits injectables
Il ressort de toutes les études et analyses artistiques, sociologiques, cosmétiques ou esthétiques qu’un visage reposé et naturel avec de belles courbes et lumières sont des impératifs que nous devons retrouver par nos techniques d’injections, en chassant ombres et air triste ou fatigué. Les actes esthétiques restent en premier lieu des actes médicaux et doivent suivre les règles de bonne pratique.
Les Produits injectables de comblement : les Fillers.
(lipofilling non developpé)
Les produits résorbables sont actuellement des acides hyaluroniques, et les produits lentement résorbables sont l’acide L-polylactique et l’hydroxyapatite de calcium.
La consultation préalable à l’injection est un temps très important de l’acte médical.
L’interrogatoire recherchera les antécédents médicaux et doit noter les actes
esthétiques antérieurs, en particulier la nature des produits préalablement injectés
et leur localisation. L’acte sera réalisé par un praticien formé à la technique.
La traçabilité de l’acte est obligatoire (décret n°2006-1497, arrêté du 26 janvier 2007) il est conseillé de remettre le nom du produit et le numéro de lot au patient, et garder ces informations au moins 15 ans dans le dossier médical.
1) Les produits : Il faut privilégier les Acides Hyaluroniques monophasiques, bien réticulés, avec le minimum de BDE, et bien connaitre le produit que l’on injecte.
2) La place, la technique d’injection et la catégorie d’injectable dépendent de l’anatomie du visage et du type de visage que l’on souhaite traiter.
Les techniques sont diverses :
- soit à l’aiguille fine : plus précise mais plus souvent sources d’hématomes et de douleurs mais permettant des injections en bolus ou en rétrotraçant.
- soit à la canule : privilégier les canules de 25 Gauges pour éviter de perforer des vaisseaux, et conserver une asepsie parfaite. Les injections seront rétro traçantes ou/et en éventail pour un nappage.
- soit superficielles (mésothérapie) pour traiter des irrégularités ou améliorer la qualité cutanée.
- soit profondes sous musculaires et au contact osseux pour un excellent soutien et durabilité plus longue (car sera moins soumis aux mouvements et pressions muscu- laires).
3) Principales zones injectables : pommettes malaires, cernes et vallée des larmes, joues, sillon nasogénien, commissures, pli d’amertume, menton, bajoue, contour mandibulaire. Eviter d’injecter les joues au-dessus du rebord médian mandibulaire pour ne pas alourdir la face. Les injections pour une rhinoplastie médicale sont très utiles et donnent de très beaux résultats.
4) Risques des injections :
- sans gravité : rougeurs, saignement ou hématomes
- préoccupantes : réaction allergique, blanchiment cutané, effet Tyndall (surtout région des cernes), infection, granulome (attention à l’incompatibilité entre les produits précédemment injectés), et les défauts du mauvais produit à la mauvaise place. Les injections de Hyaluronidase sont maintenant autorisées en France depuis Juillet 2018, par Exemple Hyalase®.
- graves : nécrose cutanée, embole vasculaire, cécité, par migration du filler dans le système carotidien externe puis interne (attention aux injections intersourcillières, nasales, ou du sillon naso génien) : nécessité une prise en charge immédiate spécialisée avec toujours injection de Hyaluronidase immédiatement .
5) Place des injections en fonction du visage : 8 types de visages (Fig 1) mais en pratique 6 types peuvent être différenciés (Fig 2) :
Ovale : (le plus esthétique et facile à traiter), injecter les pommettes en biais assez haut.
Rond : injecter les pommettes très en biais avec volume pour accrocher la lumière.
Etroit : injecter la boule de Bichat et le rebord basilaire de l’ovale du visage.
Carré : (côté masculin qu’il faut parfois féminiser), injecter haut et en biais.
En poire : (forme de poire souvent due au vieillissement). injecter les pommettes et les tempes.
Le but des injections est de se rapprocher d’un visage parfait ovale.
Fig 1
Fig 2
La région anatomique malaire est divisée en 5 zones injectables qui pourront être injectées en fonction du résultat recherché.
1 - pour projection
2 - pour effet lifting
3 - vallée des larmes
4 - tempe
5 - boule de Bichat
La Toxine Botulique (TB) : Puissante neurotoxine produite par:
le Clostridium Botulinium.
En 1993 la première AMM en France est obtenue en ophtalmologie et en neurologie pour la correction des mouvements anormaux de la face et d’états spastiques.
En 2002 la FDA approuve le traitement des rides par injections de toxine botulique.
4 types de toxines sont disponibles en pratique clinique :
Botox®(100U)(médical),Vistabel®(50U)(esthétique), type A, (Allergan )
Dysport®(médical),Azzalure®(esthétique), type A, (Ipsen)
Xeomin®(médical), Bocouture®(esthétique)( 50U et 100U), type A ,(Merz)
Neurobloc®(médical), type B, (Elan).
1) Mécanisme d’action de la toxine botulique (TB) : Leur structure comporte une chaîne lourde H de 100Kda (800AA) et une chaine légère L de 50 Kda pour BOTOX® et VISTABEL®. La chaleur inactive la TB car dissocie les 2 chaînes reliées par un pont disulfure thermolabile sauf pour Xeomin® ou Bocouture® sans protéine complexante. La transmission neuromusculaire est donc interrompue et le muscle cible s’atrophie de façon réversible. La paralysie musculaire intervient entre 24 h et 5 jours. La récupération s’obtient en 14 semaines avec le Vistabel®ou Bocouture® et en 17 semaines avec Azzalure®.
La récupération musculaire se fait par bourgeonnement des terminaisons nerveuses axonales sur le muscle cible (dès le 2ème jour) et par régénération des plaques motrices. Un concept récent propose de privilégier les injectons dans les plaques motrices pour une meilleure précision et efficacité.
Pour éviter le développement « d’anticorps » il est conseillé d’espacer les injections d’au moins 12 semaines en utilisant la plus faible dose recommandée pour le site d’injection choisi. Les AC seraient dirigés contre les protéines complexantes.
2) Les indications cliniques cosmétiques de la toxine botulique permettent de diminuer les rides faciales : Rides du lion ou glabelaires, Rides frontales , Rides de la patte d’oie, ou péri oculaires, Rides du nez ou bunny lines, Menton en peau d’orange, Diminue le pli d’amertume en remontant les commissures (injection du DAO), Cordes platysmales , Cicatrices.
3) Indications plus spécialisées : Rides de la lèvre supérieure et inférieure, Sourire gingival, Rides verticales latéro-commissurales dans le Muscle Risorius, Ligne de la mâchoire, muscle peaucier du cou (Nefertiti), Décolleté.
4) Risques effets secondaires :
Céphalées, douleurs faciales, érythèmes, faiblesse musculaire localisée : rares, de courte durée.
Douleurs à l’injection : solvant inadapté pour reconstituer la solution (EPPI).
Méphisto : Élévation trop importante de la queue du sourcil. Il faut revoir le patient et proposer d’injecter le muscle frontal haut avec 2 à 3 Unités TB.
Ptosis de la paupière : erreur d’injection par diffusion à partir de la glabelle ou sus sourcillière; Il peut apparaître de 48 h à 6 j après injection, persiste 3 à 6 semaines. Traitement : iopidine O,5% ou Neosynéphrine hydrochloride 2.5%, qui agit sur le muscle de Muller situé sous le muscle élévateur de la paupière.
La Radiofréquence cutanée.
1) La radiofréquence cutanée utilise un courant électrique de haute fréquence (4Mhz) qui génère à travers le tissu sous cutané une chaleur qui va permettre de casser les fibres de collagène, et la synthèse de néo collagène. Elle permet ainsi le resurfacing cutané en améliorant la tonicité (ridules et pores dilatés), en remodelant les volumes du visage. Son utilisation s’inscrit plutôt dans la prévention du vieillissement et le rajeunissement naturel du visage du cou et du décolleté. Cette efficacité dépend du type de peau que l’on traite. Le résultat sera moindre et plus aléatoire sur une peau très ridée avec abus de soleil et tabac et meilleur sur peau riche en collagène, épaisse et dense.
Réalisation : 3 séances de 20 minutes, à intervalle de 3 semaines, effet visible à partir du 3ème mois, et persistant 12 mois. Il n’y a pas de restriction en fonction des phototypes ou de la saison.
2) Les contres indications sont peu nombreuses : pace maker, un implant cochlé-aire, pour ne pas les dérégler, la grossesse, tumeur cutanée.
3) Protocole : Le médecin pose un gel conducteur neutre (type gel d’échographie) sur les zones à traiter. Une sonde est passée en réalisant des mouvements circulaires rapide. Il faut rester bien au contact de la peau pour éviter de créer un arc électrique (risque de brulure superficielle). Aucune anesthésie n’est faite. On atteint ainsi une température cutanée de 41 à 42 ° C environ. Plus la chaleur délivrée est importante plus le traitement est efficace.
Lasers fractionnés ablatifs CO².
Ces lasers permettent une vaporisation des tissus en laissant des intervalles de peau saine afin d’obtenir une cicatrisation plus rapide et une éviction sociale moindre et des effets secondaires plus prévisibles. Ils permettent de traiter également des cicatrices chéloides.
Déroulement du traitement : Il se décline en 1 à 3 séances espacées de 2 mois mini- mum, pouvant nécessiter une anesthésie topique 1 heure avant ou par air froid pulsé. Sur une peau de phototype inférieur à V, démaquillée, nettoyée et séchée, ( protec- tion oculaire par coque obligatoire), la pièce à main est posée perpendiculairement à la peau, les tirs sont jointifs et recouvrent toute la zone à traiter.
Les suites peuvent être minimes plus importantes, avec œdèmes, rougeurs et suinte- ments selon la durée d’impulsion choisie nécessitant des soins post traitement. (crème cicatrisante et de Fucidine ).
Une éviction solaire est indispensable pour 2 mois et application de protection solaire ensuite. Toutes les zones du visage peuvent être traitée sauf le cou.
Conclusion : toutes les techniques peuvent être combinées et efficaces à condition d’être bien maitrisées.
- Ma conception de l'évolution de la médecine Esthétique. Lire.
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